Eventos adversos relacionados à retenção de corpo estranho
DOI:
https://doi.org/10.26694/reufpi.v14i1.6364Palavras-chave:
Near miss, Time out na assistência à saúde, Vigilância de evento sentinela, Segurança do paciente, Fidelidade a diretrizesResumo
Objetivo: analisar eventos de retenção de corpo estranho registrados em uma instituição de saúde e descrever o processo de reformulação do protocolo de prevenção. Método: estudo observacional, descritivo e retrospectivo, baseado em todas as notificações de eventos adversos ocorridas entre 2021 e 2022. Foram analisados os desfechos da alteração no protocolo institucional sobre a incidência de retenção de corpo estranho em um hospital privado, filantrópico e de grande porte. Os dados foram extraídos e analisados com foco nos eventos adversos notificados, observando-se possíveis alterações no número de ocorrências após a implementação do novo protocolo. Resultados: em 2021, foram realizados 14.370 procedimentos cirúrgicos, com quatro casos de retenção notificados, uma taxa de 0,02%. Em 2022, foram realizados 17.920 procedimentos cirúrgicos, com cinco casos de retenção, mantendo a mesma taxa de 0,02%. Os casos envolveram agulhas, gazes e instrumentais, sem evidência de redução após a implementação do novo protocolo. Conclusão: apesar da baixa incidência observada, a retenção é um evento adverso com consequências graves para o paciente e prejuízos significativos para a instituição. É fundamental analisar cuidadosamente as causas da falha na adesão ao protocolo e investir em treinamentos contínuos para o fortalecimento da cultura de segurança.
Referências
DeWane MP, Kaafarani HMA. Retained Surgical Items: How Do We Get to Zero? Jt Comm J Qual Patient Saf. [Internet]. 2023 Jan;49(1):1-2. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2022.11.005.
The Joint Commission. Sentinel event policy and procedures [Internet]. Oakbrook Terrace (IL): The Joint Commission; [citado 16 Abr 2025]. Available from: https://www.jointcommission.org/resources/sentinel-event/sentinel-event-policy-and-procedures/
Verma A, Tran Z, Hadaya J, Williamson CG, Rahimtoola R, Benharash P. Factors Associated With Retained Foreign Bodies Following Major Operations. Am Surg. 2021 Dec;87(10):1575-9. doi: https://doi.org/10.1177/00031348211024969.
Schwappach D, Pfeiffer Y. Root causes and preventability of unintentionally retained foreign objects after surgery: a national expert survey from Switzerland. Patient Saf Surg. [Internet]. 2023;9;17(1):15. doi: https://doi.org/10.1186/s13037-023-00366-9.
Schwappach D, Havranek MM. Are temporal trends in retained foreign object rates after surgery in Switzerland impacted by increasing coding intensity? A retrospective analysis of hospital routine data from 2000 to 2019. BMJ Open. [Internet]. 2023;10;13(8):e075660. doi: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-075660.
Mejia OAV, Fernandes PMP. Checklists as a central part of surgical safety culture. Sao Paulo Med J. [Internet]. 2022;140(4):515-7. doi: 10.1590/1516-3180.2022.140404052022.
World Health Organization (WHO). Safe Surgery Saves Lives. [Internet] 2013. [citad 20 Abr 2023]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf;jsessionid=C8434FBEA3C095AA8682C7ADB907ECBA?sequence=1
Azevedo, DKL; Silva, CMP; Maia, AL. The role of nursing management in implementing the safe surgery goal: a literature review. RSD. [Internet]. 2021; 10(14):e584101422711. doi: https://doi.org/10.33448/rsd-v10i14.22711.
Rowlands A. Incorrect surgical counts: A potential for retained surgical items. J Dr Nurs Pract. [Internet]. 2021;14(1):62-6. doi: https://doi.org/10.1891/JDNP-D-20-00045.
Fonseca LMM, Magalhães AMM, Braga EM, Andrade LFD, Rauen CA, Cavalcanti MRL, et al. Atuação da enfermagem na prevenção de eventos adversos em centro cirúrgico. Rev Bras Enferm. 2022;75(Suppl 1):e20201386. doi:10.1590/0034-7167-2020-1386.
Allen MK, Fry DE, Perri P, Pine M. Retained surgical items: A retrospective analysis of contributing factors and recommendations for prevention. J Patient Saf.[Internet]. 2023;19(2):89-95. doi: https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000001020.
Goldhaber-Fiebert SN, Thiagarajan RR, Gaba DM. A systems approach to retained surgical items: Institutional strategies and culture. AORN J. [Internet]. 2022;116(5):404–14. doi: https://doi.org/10.1002/aorn.14190.
Steelman VM, Shaw C, Shine L, Hardy-Fairbanks AJ. Unintentionally Retained Foreign Objects: A Descriptive Study of 308 Sentinel Events and Contributing Factors. Jt Comm J Qual Patient Saf. [Internet]. 2019;45(4):249-258. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2018.09.001.
Cohen TN, Kanji FF, Souders C, Dubinskaya A, Eilber KS, Sax H, Anger JT. A Human Factors Approach to Vaginal Retained Foreign Objects. J Minim Invasive Gynecol. [Internet]. 2022;29(5):626-632. doi: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.12.018.
Hajjaj OI, Zaslow J, Sherif RE, Héroux DL, Mimeault RE, Fortier JH, Garber GE. Wrong-site, wrong-procedure, and retained foreign object events in out-of-hospital settings: analysis of closed medico-legal complaints in Canada (2012-2021). Patient Saf Surg. [Internet]. 2025;10;19(1):11. doi: https://doi.org/10.1186/s13037-025-00432-4.
Rigamonti D, Rigamonti KH, Rigamonti AS. Retained Foreign Object Signals a Dangerous Atmosphere in the Operating Room. Cureus. [Internet]. 2025;9;17(3):e80301. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.80301
Birolini DV, Rasslan S, Utiyama EM. Unintentionally retained foreign bodies after surgical procedures. Analysis of 4547 cases. Rev Col Bras Cir. [Internet]. 2016;43(1):12-7. doi: https://doi.org/10.1590/0100-69912016001004
Işık I, Gümüşkaya O, Şen S, Arslan Özkan H. The Elephant in the Room: Nurses' Views of Communication Failure and Recommendations for Improvement in Perioperative Care. AORN J. [Internet]. 2020;111(1):e1-e15. doi: https://doi.org/10.1002/aorn.12899.
Guideline Quick View: Retained Surgical Items. AORN J. [Internet]. 2022;115(2):197-202. doi: https://doi.org/10.1002/aorn.13632.
Steelman VM, Schaapveld AG, Storm HE, Perkhounkova Y, Shane DM. The Effect of Radiofrequency Technology on Time Spent Searching for Surgical Sponges and Associated Costs. AORN J. [Internet]. 2019;109(6):718-727. doi: https://doi.org/10.1002/aorn.12698.
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