Processo de trabalho do enfermeiro diante de eventos adversos: reflexões sobre a segunda vítima

Autores

DOI:

https://doi.org/10.26694/reufpi.v14i1.6279

Palavras-chave:

Enfermeiras e enfermeiros, Equipe de enfermagem, Trabalho, Segurança do paciente

Resumo

Objetivo: Refletir acerca do processo de trabalho do enfermeiro diante das estratégias de apoio às segundas vítimas de eventos adversos. Métodos: Estudo teórico-reflexivo, desenvolvido entre agosto e novembro de 2024, fundamentado na análise da literatura científica, nas discussões realizadas em disciplina de pós-graduação, bem como nas experiências dos autores. Foram explorados aspectos inerentes à contextualização dos eventos adversos na enfermagem, ao fenômeno da segunda vítima, além da implementação de estratégias institucionais de apoio. Resultados: Além de afetar os pacientes, eventos adversos impactam os profissionais envolvidos, configurando o fenômeno da segunda vítima, o que torna necessária a implementação de estratégias institucionais de apoio para minimizar o sofrimento dos profissionais envolvidos e fortalecer a cultura de segurança. Conclusão: No contexto da segunda vítima de eventos adversos, a análise crítica da literatura e a reflexão sobre a prática do enfermeiro destacam a complexidade e a importância de sua atuação, que, ao integrar as cinco dimensões do processo de trabalho, contribui para o fortalecimento da cultura de segurança nas instituições de saúde, assegurando a qualidade do cuidado prestado, ao mesmo tempo que oferece proteção e apoio à própria equipe

Biografia do Autor

Vitória Cristina Silva, Universidade Federal de Alfenas

Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Egressa Bolsista do PET - Programa de Educação Tutorial em Enfermagem. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFAL/MG, na linha de pesquisa Gestão em Serviços de Saúde e Educação. Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

 

Nayara Cristina Milan, Universidade Federal de Alfenas

Enfermeira Graduada em Enfermagem pelo Centro Superior de Ensino e Pesquisa de Machado/ Fundação Educacional de Machado - Machado/ MG. Especialista em Saúde da Família pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família da Universidade Federal de Alfenas - UNIFAL/ MG. Especialista em Enfermagem na Saúde Pública com Ênfase em Vigilância à Saúde pela Faculdade Holística - DNA Pós graduação. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

Simone Albino da Silva, Universidade Federal de Alfenas

Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Alfenas, especialização em Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais, mestrado em Administração e Desenvolvimento Organizacional pela Faculdade Cenecista de Varginha e doutorado no Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP São Paulo. É professor Associado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas onde atua no curso de graduação em Enfermagem, na área de Politicas e Práticas em Saúde Coletiva e Enfermagem em Atenção Primária a Saúde; na Residência Multiprofissional em Saúde da Família nas áreas de Promoção da Saúde e de Avaliação de Projetos, Programas e Serviços de Saúde no Âmbito da Atenção Primária à Saúde no contexto do SUS; no Programa de Pós Graduação em Enfermagem - PPGENF UNIFAL-MG. Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

Roberta Seron Sanches , Universidade Federal de Alfenas

Possui graduação em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Especialização em Auditoria nas Organizações de Saúde pela Universidade de Ribeirão Preto, Mestrado em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Doutorado em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, MBA em Gestão em Saúde pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo e Especialização em Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente pelo Centro Universitário Senac. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Professora colaboradora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

Zélia Marilda Rodrigues Resck, Universidade Federal de Alfenas

Possui graduação em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Mestrado em Educação pela Universidade José do Rosário Vellano e doutorado em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem. Pós- doutorado pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas. Professora associada da Universidade Federal de Alfenas. Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

Referências

Sanna MC. Work processes in Nursing. Rev Bras de Enferm. [Internet]. 2007; 60:221-4. doi: https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000200018.

Barbosa VMS, Nagliate PC. Eventos adversos decorrentes do processo de trabalho em enfermagem. 2020. [dissertação]. Maceió (AL). Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Alagoas – UFAL. 2020

World Health Organization (WHO). Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. Geneva: World Health Organization; 2020.

Wu AW. Medical error: the second victim: the doctor who makes the mistake needs help too. Bmj. [Internet]. 2000;320(7237):726-27. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.726.

Mathebula LC, Filmalter CJ, Jordaan J, Heyns T. Second victim experiences of healthcare providers after adverse events: A cross-sectional study. Health SA Gesondheid. [Internet]. 2022;27:1-6. doi: http://dx.doi.org/10.4102/hsag.v27i0.1858.

Huang R, Sun H, Chen G, Li Y, Wang J. Second‐ victim experience and support among nurses in mainland China. J Nurs Manag. [Internet]. 2022; 30(1):260-7. doi: https://doi.org/10.1111/jonm.13490.

Silva NC, Figueiredo, LDF. Nurse Josephina de Mello’s trajectory in the nursing work process dimensions. Hist. enferm., Rev. eletronica. [Internet]. 2023;14:e04-e04. doi: https://doi.org/10.51234/here.2023.v14.e04.

Morcelli MB, Dias BM, Gabriel CS, Bernardes A. Influence of nurse leadership on patient safety: an integrative review. Rev Baiana Enferm. [Internet]. 2023;37:e54967. doi: https://doi.org/10.18471/rbe.v37.54967.

Quadros DV, Magalhães AMM, Boufleuer E, Tavares JP, Kuchenbecker RS, Pai DD. Falls Suffered by Hospitalized Adult Patients: Support to the Nursing Team as the Second Victim. Aquichan. [Internet]. 2022;22(4):e2246-e2246. doi: 10.5294/aqui.2022.22.4.6.

Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Adverse events and safety in nursing care. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2015;68(1):144–54. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p.

Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. Rio de Janeiro (RJ): CDEAD, ENSP, Editora FIOCRUZ; 2019.

Alves MFT, Carvalho DS, Albuquerque GSC. Barriers to patient safety incident reporting by Brazilian health professionals: an integrative review. Cien Saude Colet, 2019;24(8):2895–908. doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017.

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui a Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013.

Alevi JO, Draganov PB, Gonçalves GCS, Zimmermann GS, Giunta L, Mira JJ, Bohomol E. The newly graduated nurse as a second victim. Acta Paul Enferm. [Internet]. 2023;37:eAPE02721. doi: 10.37689/acta-ape/2024AO0027211.

Quadrado ERS, Tronchin DMR, Maia FOM. Strategies to support health professionals in the condition of second victim: scoping review. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2021;55:e03669. doi: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019011803669.

Ganahl S, Knaus M, Wiesenhuetter I, Klemm V, Jabinger EM, Strametz R. Second Victims in Intensive Care - Emotional Stress and Traumatization of Intensive Care Nurses in Western Austria after Adverse Events during the Treatment of Patients. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(6):3611. doi: https://doi.org/10.3390/ijerph19063611.

Bispo CA, Rodrigues AJP, Saldanha RR, Santos WL. The role of the nurse in patient quality and safety. Rev. JRG Estud. Acad. [Internet]. 2023;6(13):1741-54. doi: https://doi.org/10.55892/jrg.v6i13.783.

Oliveira Junior NJ, Riboldi CO, Lourenção DCA, Poveda VB, Oliveira JLC, Magalhães AMM. Challenges of safety culture in Surgical Center: mixed methods study. Rev Lat Am Enfermagem. [Internet]. 2024;32:e4206. doi: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7001.4206.

Wade L, Fitzpatrick E, Williams N, Parker R, Hurley KF. Organizational interventions to support second victims in acute care settings: a scoping study. J patient Saf. [Internet]. 2022;18(1):e61-e72. doi: 10.1097/PTS.0000000000000704.

Sordi LPD, Lourenção DCDA, Gallasch CH, Baptista PCP. The second victim experience: cross-cultural adaptation of an instrument for the Brazilian context. Rev. Gaúcha Enferm. [Internet]. 2022;43:e20210010. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20210010.en.

Huang RR, Xie YS, Chen GR, Shu LZ, Ding ZM, Pan SH. Development and evaluation of a second victim training course for nursing managers. [Internet]. Nurse Educ Today. 2024;142:106357. doi: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2024.106357.

Tavares APM, Barlem JGT, Rocha LP, Oliveira ACC, Avelino VS, Paloski GR. Patient Safety Incidents and the second victim phenomenon among nursing students. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2022;56:e20220005. doi: https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2022-0005en.

Nzaumvila DK, Bongongo T, Govender I, Okeke SO. An evaluation of support to the second victims in Tshwane District Health Services, South Africa. S. Afr. fam. pract. [Internet]. 2024;66(1):1-6. doi: http://dx.doi.org/10.4102/safp.v66i1.5980.

New L, Lambeth T. Second-Victim Phenomenon. Nurs Clin North Am. [Internet]. 2024;59(1):141-52. doi: https://doi.org/10.1016/j.cnur.2023.11.011.

World Health Organization (WHO). Global patient safety report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.

Almeida PP, Moura GG. The manifestations of the second victim of an adverse event: an analysis of nursing professionals from a public hospital in Minas Gerais. Vigil Sanit Debate [Internet]. 2022;10(3):3-12. doi: https://doi.org/10.22239/2317-269X.01976.

Kalinowski CE, Cunha ICKO. Reflections on the working process in nurse participation in political activities. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2020;73(6):e20190627. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0627.

Downloads

Publicado

2025-09-10

Como Citar

1.
Silva VC, Milan NC, Silva SA da, Sanches RS, Resck ZMR. Processo de trabalho do enfermeiro diante de eventos adversos: reflexões sobre a segunda vítima. Rev Enferm UFPI [Internet]. 10º de setembro de 2025 [citado 6º de dezembro de 2025];14(1). Disponível em: https://www.periodicos.ufpi.br/index.php/reufpi/article/view/6279

Edição

v. 14 n. 1 (2025): Rev Enferm UFPI

Seção

Reflexão

Licença

Copyright (c) 2025 Revista Enfermagem UFPI

Creative Commons License
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Autores mantém os direitos autorais e concedem à REUFPI o direito de primeira publicação, com o trabalho licenciado sob a Licença Creative Commons Attibution BY  4.0 que permite o compartilhamento do trabalho com reconhecimento da autoria e publicação inicial nesta revista.

Artigos Semelhantes

<< < 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > >> 

Você também pode iniciar uma pesquisa avançada por similaridade para este artigo.