Eventos adversos relacionados à retenção de corpo estranho - Palos, Luiza Carraco; Kageyama, Evelyn Scarpioni; Espindola, Cristiane Dias; Rinaldi, Leticia Costa; Correa, Renata Peixoto; Sousa, Cristina Silva (Revista de Enfermagem da UFPI, 2025)
Objetivo: analisar eventos de retenção de corpo estranho registrados em uma instituição de saúde e descrever o processo de reformulação do protocolo de prevenção. Método: estudo observacional, descritivo e retrospectivo, baseado em todas as notificações de eventos adversos ocorridas entre 2021 e 2022. Foram analisados os desfechos da alteração no protocolo institucional sobre a incidência de retenção de corpo estranho em um hospital privado, filantrópico e de grande porte. Os dados foram extraídos e analisados com foco nos eventos adversos notificados, observando-se possíveis alterações no número de ocorrências após a implementação do novo protocolo. Resultados: em 2021, foram realizados 14.370 procedimentos cirúrgicos, com quatro casos de retenção notificados, uma taxa de 0,02%. Em 2022, foram realizados 17.920 procedimentos cirúrgicos, com cinco casos de retenção, mantendo a mesma taxa de 0,02%. Os casos envolveram agulhas, gazes e instrumentais, sem evidência de redução após a implementação do novo protocolo. Conclusão: apesar da baixa incidência observada, a retenção é um evento adverso com consequências graves para o paciente e prejuízos significativos para a instituição. É fundamental analisar cuidadosamente as causas da falha na adesão ao protocolo e investir em treinamentos contínuos para o fortalecimento da cultura de segurança.